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Datenerfassung

Datenblatt Vorsorgevollmacht & Patientenverfügung

Bitte tragen Sie die nachfolgenden Angaben ein, damit wir Ihre Vorsorgedokumente vorbereiten können. Pflichtfelder sind mit * gekennzeichnet. Ihre Daten werden verschlüsselt übertragen und nicht auf unseren Servern gespeichert. Ein Zwischenspeichern Ihrer Eingaben erfolgt bis zur Übersendung ausschließlich in Ihrem Browser.

Hinweis: Dieses Formular dient ausschließlich der Abfrage einiger Eckpunkte. Sämtliche Details – insbesondere der Umfang der Vollmacht und der Inhalt der Patientenverfügung – sollten im Einzelfall persönlich mit dem Notar besprochen werden.

Angaben zum Vollmachtgeber

Persönliche Daten

Anrede *

Titel

Staatsangehörigkeit *

Deutschkenntnisse für die Beurkundung *

Notar Dr. Baer kann Beurkundungen auch auf Englisch und Niederländisch durchführen – für diese Sprachen ist kein Dolmetscher erforderlich.

Vorname(n) *

Nachname *

Geburtsname (falls abweichend)

Geburtsdatum *

Geburtsort

Familienstand

Anschrift

Straße *

Hausnr.

PLZ *

Ort *

Land (falls nicht Deutschland)

Kontaktdaten

E-Mail *

Telefon

Angaben zum Bevollmächtigten

Hinweis: Sie können hier einen Hauptbevollmächtigten und optional einen Ersatz- bzw. weiteren Bevollmächtigten angeben. Falls Sie mehrere Hauptbevollmächtigte einsetzen möchten (z. B. mehrere Personen mit gemeinsamer oder einzelner Vertretungsmacht), nehmen Sie bitte direkt Kontakt mit uns auf – wir besprechen die Einzelheiten dann individuell.

Hauptbevollmächtigter

Anrede *

Titel

Verhältnis zum Vollmachtgeber *

Vorname(n) *

Nachname *

Geburtsname (falls abweichend)

Geburtsdatum *

Straße *

Hausnr.

PLZ *

Ort *

E-Mail

Telefon

Ersatz- bzw. weiterer Bevollmächtigter (optional)

Möchten Sie einen Ersatz- bzw. weiteren Bevollmächtigten benennen? *

Anrede *

Titel

Verhältnis zum Vollmachtgeber *

Vorname(n) *

Nachname *

Geburtsname (falls abweichend)

Geburtsdatum *

Straße *

Hausnr.

PLZ *

Ort *

E-Mail

Telefon

Umfang der Vollmacht

Der Umfang der Vorsorgevollmacht kann individuell gestaltet und im persönlichen Gespräch mit dem Notar abgestimmt werden. Im Regelfall wird eine Generalvollmacht erteilt, die zugleich eine Vollmacht in persönlichen Angelegenheiten (insbesondere Gesundheitssorge, Aufenthaltsbestimmung sowie ggf. freiheitsentziehende Maßnahmen) umfasst. Die Vollmacht wird üblicherweise im Zentralen Vorsorgeregister der Bundesnotarkammer registriert.

Sollen bestimmte Gegenstände oder Befugnisse von der Vollmacht ausgenommen werden? (optional)

Soll zusätzlich eine Patientenverfügung erstellt werden?

Soll zusätzlich eine Betreuungsverfügung erstellt werden?

Zusammenfassung und Absenden

Sonstige Hinweise oder Wünsche

Bevorzugte Kommunikation *

Ersteller des Datenblatts

Name und E-Mail-Adresse der Person, die das Datenblatt ausfüllt – an diese Adresse senden wir die Empfangsbestätigung sowie Rückfragen.

Name *

E-Mail *

Ich bitte den Notar, die Vorsorgedokumente auf Grundlage dieser Eckpunkte vorzubereiten und mit mir die Einzelheiten zu besprechen. *

Ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen und bin mit der Verarbeitung meiner Daten zur Vorbereitung der Vorsorgedokumente einverstanden. *

Hinweis: Für die Beurkundung fallen Notarkosten gemäß dem Gerichts- und Notarkostengesetz (GNotKG) an. Erstellt der Notar auftragsgemäß einen Entwurf, können auch dann Kosten anfallen, wenn es nicht zur Beurkundung kommt.